Banner kondom 1
Login

 
Slika strani
 

Vzorci drog namenjeni izobraževanju družinskih članov

 
EMCDDA
 

 
Prispevajte 0.5%
 

 
Nabor besed
 

Poleg iskanja na straneh spletne strani društva Svit, si lahko ogledate tudi nabor besed iz vseh strani svit-kp.org ter svitovega foruma

 
Zemljevid strani
 

 
Pišite nam
 

Za vprašanja, nasvete ali morebitne pripombe, smo dosegljivi vsak dan 07- 14 na naslovu Ljubljanska 6, Koper, po telefonu 05-626-00-11 ali po emailu drustvo_svit@t-2.net


Slike iz Svitovega foruma

 
Facebook všečki
 

 
Koledar
 

 
Arhiv
 

Objavljeno pred leti

 
Kontakt
 


Naslov1: Ljubljanska cesta 6,

Telefon: 05-626-00-11,
Mobitel: 051-382-169
(Strokovna vodja)
Fax: 05-626-00-12,
email: drustvo_svit@t-2.net

Naslov2: Koper, Dolga reber 5,

GSM1: 051-683-099,
GSM2: 031-287-751
email: drustvosvitsc@gmail.com

 
Zdravljenje odvisnosti
objavljeno: 30. 10. 2009

ETIOLOGIJA IN ZDRAVLJENJE ODVISNOSTI

Peto letno srečanje ISAM - 24. do 27. september 2003 - Amsterdam
Strokovna srečanja


Jasna Čuk-Rupnik

ISAM (International Society of Addiction Medicine) je bila ustanovljena pred petimi leti v Palm Springsu. Letošnje srečanje je bilo namenjeno razpravam o Etiologiji in zdravljenju odvisnosti v luči biokemičnih pristopov. Udeležbo na konferenci so gmotno podprli Krka, Maritim, Pliva in Torrex. Strokovne teme so bile predstavljene v sedemnajstih zanimivih sklopih. Nekatere vsebine navajam.

1. Opuščanje kajenja

Zakaj potrebujemo zdravljenje za opuščanje kajenja? Ker je s kajenjem povezana škoda odvisna tako od števila pokajenih cigaret kot od trajanja kajenja, a vpliv slednjega je močnejši. Dolgoletni kadilci imajo tveganje 1:2, da bodo umrli zaradi kajenja cigaret, in bodo tako izgubili v povprečju 8 let življenja.
Kajenje povzroča 80% do 90% pljučnih rakov in prek 80% vseh kroničnih obstruktivnih pljučnih bolezni. Opustitev kajenja izboljša zdravje pri vsaki starosti, seveda bolj, čim mlajši je kadilec. Nekatere ugodnosti nastopijo takoj: povečana porodna teža novorojencev mater kadilk in zmanjšano pooperativno tveganje pri kirurških posegih. Koristi, ki se pokažejo kasneje, zajemajo zmanjšano tveganje za bolezni srca in izboljšanje pljučne funkcije, na dolgi rok pa se pojavlja zmanjšanje tveganja za rakavo bolezen. Čeprav je zaradi nizke cene učinek zdravljenja odvisnosti od tobaka na videz majhen v primerjavi z zdravljenjem drugih bolezni, sodi v resnici med zdravstvene posege z največjo stroškovno učinkovitostjo.
Kajenje je med osebami s sindromom odvisnosti od alkohola 2- do 3-krat pogostejše kot med splošno populacijo. Raziskave kažejo, da z leti abstinence od alkohola kajenje ne kaže težnje k upadanju. Pri osebah, ki prihajajo na bolnišnično zdravljenje odvisnosti, prispevajo s tobakom povzročene bolezni 50,9% smrti, zaradi alkohola povzročene motnje pa prispevajo 34,1% smrti. Strokovne smernice "Obravnava uporabe tobaka in odvisnosti" pojasnjujejo, da ukrepi glede kajenja pri odvisnih od alkohola ne motijo zdravljenja alkoholizma in je potrebno opuščanje kajenja ustrezno vključiti v kontekst programov zdravljenja. Uporaba nikotinskih nadomestkov je uspešna tudi pri odvisnih od alkohola, a potrebno je uporabiti višje odmerke od standardno priporočenih. Izkazalo se je, da je uporaba nikotinskih obližev ali bupropiona ob sočasni uporabi nikotinskih nadomestkov, (nikotinski žvečilni gumi, nosno pršilo, inhalator), ki jih po lastni presoji še dodatno uporablja bolnik, bolj učinkovita od uporabe le enega od teh zdravil.
Kajenje je v populaciji oseb s shizofrenijo 3- do 4-krat pogostejše kot v splošni populaciji. Raziskave kažejo, da nikotin normalizira nekatera fiziološka dogajanja pri shizofreniji in izboljša nekatere negativne simptome. Kajenje je bilo še do nedavna sestavni del psihiatrične kulture, zdaj pa se manjše raziskave že posvečajo skrbi za opuščanje kajenja tudi med osebami s psihiatričnimi motnjami.

2. Kanabis in psihoze

Zloraba drog je v populaciji oseb s shizofrenijo ocenjena na 30-50%. Marihuana se zdi droga izbire v tej populaciji. Raziskave nakazujejo, da se je po prvi epizodi psihoze relaps pojavil bolj pogosto in bolj zgodaj pri skupini bolnikov, ki so bili kadilci marihuane. Endogeni kanabinoidi, ki nastajajo iz maščobnih kislin v telesu, in eksogeni kanabinoidi (D-9 tetrahidrokanabinol iz "trave") so domnevno vpleteni v patogenezo in potek shizofrenije, a v raziskavah se odpira še vedno več novih vprašanj, kot je domnevnih odgovorov.

3. Z drogami povezana smrtnost

V Angliji je v petih letih (1993 in 1998) trikrat naraslo število smrti zaradi prevelikega odmerka opiatov, pri čemer je bilo število smrti zaradi heroina statistično značilno višje od smrti zaradi metadona. Več smrti zaradi prevelikega odmerka nastopi v prvih dveh tednih po odpustu iz zapora kot v naslednjih desetih tednih. Na Škotskem je z drogami povezana smrtnost bivših zapornikov 7-krat večja v prvih dveh tednih bivanja na svobodi kot v drugem času kasneje in 2,8-krat presega število samomorov v zaporu. Pri osebah, ki si droge vbrizgavajo, je bila smrtnost manjša pri ženskah; bila je 2- do 6-krat pogostejša pri osebah, starejših od 34 let, glede na osebe, mlajše od 25 let.

4. Zdravljenje odvisnosti v primarnem zdravstvu

Škotske smernice za obravnavo problemov zaradi alkohola in odvisnosti navajajo, da je potrebno oceniti 1000 oseb, da odkrijemo 4 problematične pivce, ki nato razvijejo manj tvegano pitje, kar se sicer brez tega posega ne bi zgodilo. Problematičnemu pivcu zdravnik nameni 10-minutni pogovor, s katerim mu razjasni problem. Osebam, ki so deležne medicinske pomoči zaradi opitosti, je potrebno svetovati, naj iščejo strokovno pomoč in jim izročiti pismene informacije o dostopih do zdravljenja. Svojce je potrebno uvesti v vedenjsko terapijo, da bodo znali nuditi oporo za omejevanje ali opuščanje pitja in povečali verjetnost, da bi se oseba vključila v projekte zdravljenja odvisnosti. Analizatorji alkohola v izdihanem zraku so lahko zdravniku v redni ambulanti in v urgentni službi v veliko pomoč. Po detoksikaciji od alkohola je priporočljiva uporaba akamprosata ali nadzorovano dajanje disulfirama ter vključitev v AA. Tudi finski zdravniki so v raziskavi dokazali uspešnost svojega dela z "mini ukrepanjem". To je temeljilo na zgodnjem odkrivanju tvegane rabe alkohola in uporabi strategij za motivacijo in podporo. Dosegli so zmanjšanje uporabe alkohola pri četrtini oseb.
Nizozemci navajajo, da imajo zdravniki v osnovnem zdravstvu 7-10% svojih varovancev s problemi zaradi alkohola, 33% jih kadi tobak. Iz literature je znano, da je 80% (težkih) pivcev tudi (težkih) kadilcev, 30% težkih kadilcev pa ima ali je imelo v preteklosti probleme zaradi alkohola. Nizozemski splošni zdravniki pri svojem delu uporabljajo protokole za zdravljenje prek 70 bolezni. V 17 od 70 protokolov je zdravniku dana pobuda, naj bolniku svetuje tudi opustitev kajenja. Žal samo 1 od 3 zdravnikov zares izvede tako svetovanje, navadno le pri bolnikih, ki že imajo s kajenjem povzročeno bolezen. Najpomembnejši cilj skupine, ki izobražuje splošne zdravnike, je doseči spoznanje zdravnikov: "Odvisnost je bolezen možganov, in to je pomembno dejstvo."
V Franciji je bilo leta 2003 v programih nadomeščanja 85.000 oseb v populaciji uporabnikov heroina, ki šteje 150.000 do 200.000 problematičnih uživalcev. To uvršča Francijo med države z najboljšim dostopom do zdravljenja. Z naraščanjem možnosti zdravljenja je za 80% upadlo število smrti zaradi prevelikega odmerka. 80% zdravljenih prejema buprenorfin, 20% pa metadon. 90% vseh zdravljenj z buprenorfinom začno in izvajajo prej nič dodatno šolani splošni zdravniki. To ima prednosti in pomanjkljivosti. Ena od težav je povečana prisotnost buprenorfina na črnem trgu. Zadnje raziskave pa kažejo, da te neugodnosti daleč presegajo prednosti, ki jih prinaša večje zajetje oseb v zdravljenje in zmanjšana splošna umrljivost oseb v programih.

5. Novi trendi v farmakologiji in farmakoterapiji odvisnosti

Obsežne raziskave potekajo na področju nevrobehavioralnih mehanizmov, ki so podlaga odvisniškemu vedenju. Orbitofrontalni korteks igra pomembno vlogo, kadar z drogo povezani dražljaji sprožijo potrebo po drogi, verjetno skozi oživčenje limbičnih struktur. Ponovitev prisilne rabe droge se razvije zaradi ponovnega stika z drogo, ponovnega stika z dražljaji, ki so bili v preteklosti povezani z jemanjem drog ali pa zaradi delovanja stresa.
Več raziskav potrjuje uspešnost zdravljenja opiatne odvisnosti z uporabo heroina. To zdravljenje je učinkovito in morda enako varno kot zdravljenje z metadonom pri obvladovanju mnogih telesnih, duševnih in socialnih motenj dolgoletnih, na standardno zdravljenje neodzivnih uživalcev heroina.
Nove ugotovitve kažejo tudi na to, da je hitra detoksikacija z uporabo naltreksona enako uspešna kot hitra detoksikacija v splošni anesteziji, zato slednjo odsvetujejo.

6. Pospeševanje razvoja medicine odvisnosti

V zadnjih letih se je nakopičilo znanje o tem, da je odvisnost bolezen, ki jo je moč zdraviti, za to pa so potrebna posebna znanja in veščine. Kljub veliki pogostosti pojavljanja v klinični praksi ostaja odvisnost stanje, za katerega se čutijo zdravniki najmanj pripravljeni in ne dovolj sposobni za ukrepanje, pogosto pa tudi odklonilni. To je morda (do določene mere) povezano tudi s premajhnim medicinskim znanjem, zato bi bilo potrebno ta znanja vnesti v kurikulum medicine bolj zgodaj v procesu izobraževanja.

7. Zloraba drog med adolescenti

Američani ugotavljajo, da je uporaba kanabisa med njihovo mladino zelo velika, verjetnost za razvoj zlorabe ali odvisnosti pa relativno majhna (8%). V zdravljenju odvisnosti se je izkazalo, da so družinski ukrepi vodili k hitrejšemu obvladovanju problematičnega vedenja in manjši stopnji relapsa. Študije kažejo na uspešnost zdravljenja odvisnosti pri uživalcih marihuane ne glede na obliko uporabljenega pristopa.
Zloraba ekstazija dokazano vodi v probleme s spominom in v povečanje depresije, anksioznosti in morda tudi impulzivnosti.

8. Dednost in odvisnost

Kljub velikemu upadu kajenja na Nizozemskem še vedno kadi tretjina odraslih. Nizozemski raziskovalci so postavili hipotezo, da genetski dejavniki vplivajo na začetek kajeja ter nagnjenost k težkemu kajenju in nikotinski odvisnosti. To se ujema z raziskavami na miših, s katerimi so dokazali vpliv dednosti na razlike med posameznimi osebki glede občutljivosti za nikotin, glede gostote nikotinskih receptorjev, sposobnosti razvoja tolerance in obsega samovnosa nikotina. Pomembno vlogo v odvisnosti ima endogeni opioidni sistem, v katerem je največ raziskav namenjenih genu za mu-opioidni receptor. Ta ima vlogo v razvoju odvisnosti od opiatov, kokaina in alkohola. Modulira mnogo fizioloških procesov, imunske, gastrointestinalne, kardiovaskularne in respiratorne funkcije, pa tudi čustvene in miselne procese. Atipični odgovor na stres in stresorje, funkcionalni odgovor tudi pod neposredno modulacijo tega receptorja, igra osrednjo vlogo v razvoju vztrajanja in ponovitev odvisnosti od prepovedanih drog in alkohola. Odkrivajo polimorfizem tega gena, ki prispeva k fiziološkim in farmakološkim razlikam v odzivnosti mu-opioidnega sistema.

9. Možnosti za zdravljenje odvisnih od opiatov

Kompulzivna raba kokaina med osebami v programih zdravljenja z metadonom postaja v Švici vse večji problem. Hlepenje po kokainu je močno povezano z bolnikovim prepričanjem, povezanim z anksioznostjo, procesi prilagajanja in ambivalenco. Uspeh so pokazale terapevtske metode, usmerjene v odločanje glede ambivalence, kot tudi metode, ki so se usmerjale na čustvena stanja v povezavi s hlepenjem po drogi.
Uporaba naltreksona v povezavi s kognitivno-vedenjsko terapijo je do abstinence od opiatov v enem letu po detoksikaciji privedla 71% uporabnikov droge, še večji pa je bil odstotek tistih, ki so leto po detoksikaciji sodelovali v zaposlitvi, treningu ali izobraževanju in bili mnogo manj vključeni v kriminal.

10. Merjenje kakovosti programov

Jellinekov center za zdravljenje odvisnosti deluje v Amsterdamu na petih lokacijah. 500 terapevtov skrbi za 5000 odvisnikov. Od leta 1992 uporablja center nizozemsko različico European Foundation for Quality Management (EFQM) modela za samoocenjevanje. Izide programa opredeljujejo po štirih elementih: zadovoljstvo uporabnikov, klinični izid, ocena kakovosti življenja in stroški. Podatke zbirajo ob vstopu v program, ob zaključku in tri ter šest mesecev po zaključku programa.
Univerza Manchester je izvedla poskus ocene napovednih dejavnikov za vztrajanje v bolnišničnem zdravljenju odvisnosti. Od 171 sprejetih oseb jih je 25% izstopilo že v prvem mesecu, 37% pa do konca drugega meseca. Kazalec bodočega vztrajanja v programu v trajanju nad dva meseca je bilo prepričanje oseb v drugem tednu, da bo zdravljenje uspešno.
V Pordenonu so se zavedali delnih slabosti italijanskih programov zdravljenja z metadonom, kar je bilo posledica prekratkega trajanja programov in prenizkih doz metadona. Kakovost zdravljenja z metadonom so povečali z uporabo modela EFQM za definiranje poslanstva programa zdravljenja. V praksi so to izvedli v treh stopnjah. V prvih letih so se najprej usmerjali v obvladovanje vsak dan večjega števila novih uporabnikov, zmanjševanju problematike nasilja in neustreznemu podeljevanju metadona. Zaradi problematičnega vedenja so v centrih klicali policijo enkrat tedensko, zdaj v povprečju enkrat na tri mesece. V drugi fazi so se posvečali vpeljavi metadonskih smernic in primernim odmerkom metadona, v tretji fazi pa skušajo opredeliti poslanstvo oddelka za zdravljenje odvisnih s ponudbo psiholoških, socialnih in rehabilitacijskih storitev.

11. Motivacijske strategije

Uporabnikovo sodelovanje pri zdravljenju bolezni odvisnosti, tako kot pri zdravljenju drugih kroničnih bolezni, je ključnega pomena. To dejstvo še dodatno zapleta za odvisnost značilna ambivalenca in spreminjajoča se pripravljenost na spremembo, kar ima lahko za posledico povečano možnost relapsa ali pa izpad iz programa. Ustrezna uporaba motivacijskih tehnik je pri tem odločilnega pomena.

12. Zdravljenje zdravnikov

Talbott Recovery Campus v zvezni državi Georgia je do zdaj izvedel zdravljenje prek 3700 zasvojenih ali drugače psihiatrično bolnih zdravnikov. Nujno potrebujejo ustrezno zdravljenje, da bodo lahko ponovno opravljali svoje delo vešče in varno.
Pred več kot desetimi leti so se začeli v centru spopadati s problemi alkohola, drog in psihiatričnimi problemi zdravnikov, danes pa obravnavajo po sprejetih strokovnih smernicah tudi druge probleme zdravnikov: neprilagojeno vedenje, spolno neprimerno vedenje, strokovno neustreznost, nepravilno predpisovanje zdravil, etično nasilje, telesno in/ali duševno nesposobnost, na starost vezane probleme, bolečinske sindrome-
Poleg predavanj sem si z zanimanjem ogledala tudi program zdravljenja s heroinom in program zdravljenja z metadonom. Nizozemci so se v preteklosti soočili z dejstvom, da je ob naglo naraščajočem problemu odvisnosti od heroina njihovo ministrstvo za zdravstvo med zdravnike poslalo priporočilo, naj zdravljenja ne izvajajo. Priporočilo je bilo poslano vsem zdravnikom, razen zdravnikom v Amsterdamu. Tako so se v tem mestu skoraj naenkrat soočili z 200.000 od heroina odvisnimi osebami, od tega je bilo 2000 oseb iz Nemčije, kjer zdravljenja z opiatnimi agonisti takrat še ni bilo. Drug problem, s katerim se je soočala Nizozemska, pa so bili priporočeni nizki odmerki metadona, zaradi česar so vsa ta leta izvajali strokovno neustrezen program. Še vedno imajo administrativno omejitev, ki zdravnikom ne dovoljuje dvigniti odmerek nad 200 mg. Zdravnica, s katero sem se peljala na ogled centra, je rekla: "Srečni vi! Jaz pa imam uporabnika, ki mu dajem po 200 mg metadona in je prenehal jemati heroin šele letos, ko si je začel na črnem trgu dnevno kupovati še dodatnih 100 mg zdravila." Pomislila sem, da imajo morda mnogo t. i. "slabo zdravljenih odvisnikov" tudi zato, ker so bile do zdaj uporabljane doze metadona za nekatere premajhne.
Ko dosežejo uporabniki v programu zdravljenja določeno stopnjo urejenosti, jih v vodenje prevzame splošni zdravnik. Ta jim predpisuje metadon v obliki tablet z receptom za en mesec.
Grški kolega - psihiater pa je pripomnil, da obstaja v Grčiji, kjer je program zdravljenja z metadonom še vedno prepovedan, črni trg s tabletami, ki prihajajo z Nizozemske.
Hm, tudi ob pitju čaja se marsikaj izve.